三種醫(yī)保能否整合為一(民生三問(wèn))

　　對(duì)話人：國(guó)務(wù)院首屆醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)教授 鄭功成

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授 吳明

　　【新聞背景】

　　近年來(lái)，不少地市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合成一種制度，以放大醫(yī)保的效用。

　　從全國(guó)來(lái)看，有一些地市如廣東深圳、東莞，已把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一種制度，待遇水平一樣，對(duì)于參保者來(lái)說(shuō)已不存在身份的區(qū)別。

　　那么，整合醫(yī)保制度、消除參保身份不同帶來(lái)的差異，是否已成為醫(yī)療保障體系發(fā)展的趨勢(shì)呢？三種醫(yī)保該不該整合、該怎樣整合、制約因素又有哪些？

　　【核心觀點(diǎn)】

　　觀點(diǎn)一

　　醫(yī)療保障體系發(fā)展只能循序漸進(jìn)，只有將差距逐步縮小后，才能用一個(gè)制度覆蓋所有人群。

　　觀點(diǎn)二

　　目前未能迅速提升統(tǒng)籌層次的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財(cái)力問(wèn)題，各地醫(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余而非收不抵支。

　　觀點(diǎn)三

　　醫(yī)保不可能孤軍突進(jìn)，需要醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革緊密配合。

　　一問(wèn) 醫(yī)保為何有區(qū)別？

　　記者：目前我國(guó)全民醫(yī)保制度，推進(jìn)到了哪一步？有人稱存在碎片化現(xiàn)象，這怎么理解？

　　鄭功成：經(jīng)過(guò)3年努力，全民醫(yī)保的愿景正在變成現(xiàn)實(shí)。

　　當(dāng)然，全民醫(yī)保并非是自動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民100%保險(xiǎn)，也不等于全民免費(fèi)醫(yī)療，因?yàn)槲覈?guó)選擇的不是福利國(guó)家道路而是社會(huì)保險(xiǎn)型制度，不參保、不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)便不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　所謂制度碎片化，就是應(yīng)對(duì)同類風(fēng)險(xiǎn)的社保制度按不同人群進(jìn)行分割的方式來(lái)實(shí)施。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，再輔之以醫(yī)療救助，是典型的城鄉(xiāng)分割、就業(yè)人口與非就業(yè)人口分割。其成因主要有三：

　　一是城鄉(xiāng)分割的路徑依賴。改革前城鎮(zhèn)是公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療，農(nóng)村是合作醫(yī)療，現(xiàn)在農(nóng)村居民的醫(yī)保雖再無(wú)合作成分卻仍沿用過(guò)去叫法，并繼續(xù)采取分割方式推進(jìn)，這顯然是舊體制的沿襲；

　　二是漸進(jìn)改革的路徑依賴。我國(guó)的改革事業(yè)普遍采取先局部試點(diǎn)后逐步擴(kuò)展的漸進(jìn)策略，醫(yī)保也不例外，先從職工醫(yī)保改革開(kāi)始，再陸續(xù)建立覆蓋其他人口的醫(yī)保制度，從而導(dǎo)致了城鎮(zhèn)就業(yè)人口與非就業(yè)人口的分割；

　　三是各地自主試驗(yàn)，雖激發(fā)了地方的積極性與創(chuàng)新性，但因缺乏頂層設(shè)計(jì)，致使各地醫(yī)保模式五花八門。

　　吳明：碎片化現(xiàn)象與我國(guó)的發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)，各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，不同人群收入水平差距較大，這決定了我國(guó)在現(xiàn)階段難以用一個(gè)制度、用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)建立適合所有人群的醫(yī)保制度。

　　因此，我國(guó)的醫(yī)療保障體系發(fā)展只能循序漸進(jìn)，逐步推進(jìn)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。也就是說(shuō)，只有將這些差距逐步縮小后，才能用一個(gè)制度覆蓋所有人群。

　　目前我們國(guó)家的醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了全民，這一點(diǎn)確實(shí)很了不起，但保障水平還有待提高。

　　二問(wèn) 沒(méi)錢是統(tǒng)籌障礙？

　　記者：醫(yī)保整合分步走面臨現(xiàn)實(shí)困境是什么？有些地方走得較快，如廣東，是否與當(dāng)?shù)刎?cái)力狀況、人均支出水平高有關(guān)？

　　鄭功成：我在2007年主持《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》研究時(shí)，曾邀請(qǐng)過(guò)多位專家研討醫(yī)保改革路徑問(wèn)題，提出三步走方案，即盡快將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在條件成熟時(shí)再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。同時(shí)，主張盡快從做實(shí)地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌開(kāi)始，在“十二五”期間向省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。

　　目前未能迅速提升統(tǒng)籌層次的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財(cái)力問(wèn)題。

　　因?yàn)楦鞯蒯t(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余而非收不抵支，2011年底全國(guó)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余已達(dá)5525.52億元，新農(nóng)合結(jié)余824.42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余413.57億元。

　　況且，職工基本醫(yī)保來(lái)自財(cái)政的補(bǔ)貼僅占3.47%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中來(lái)自財(cái)政雖占82.09%，但中央財(cái)政負(fù)擔(dān)了43.2%，而中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的投入更是占到80%以上。

　　從上述巨額基金結(jié)余和財(cái)力投入結(jié)構(gòu)，以及西部地區(qū)也有醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與地市級(jí)統(tǒng)籌的成功實(shí)踐，表明再以財(cái)力不足作為影響制度整合和統(tǒng)籌層次提升的理由并無(wú)依據(jù)。

　　我認(rèn)為，關(guān)鍵還是沒(méi)有統(tǒng)一的管理部門，無(wú)法采取步調(diào)統(tǒng)一的行動(dòng)，從而是體制性或人為因素而非財(cái)力因素在阻滯。

　　吳明：有些地方具備了條件，可以先行一步，比如廣東東莞，已將三項(xiàng)制度合一。它的人口結(jié)構(gòu)年輕，職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等人群之間收入差距小，城鄉(xiāng)之間幾乎沒(méi)有區(qū)別，當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨较鄬?duì)較高，政府財(cái)力狀況好，因此可以先行一步。

　　當(dāng)然，醫(yī)保由不同的部門管理不僅增加了管理成本，也會(huì)影響到各項(xiàng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展。但地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間和不同人群之間的收入差異是影響制度整合中的主要因素。

　　三問(wèn) 整合之后誰(shuí)來(lái)管？

　　記者：三種醫(yī)保制度歸屬不同部門管理，如果制度合一，哪個(gè)部門負(fù)責(zé)管理更加合適？有人提出應(yīng)有一個(gè)高于部門的改革協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)才能推動(dòng)整合。您怎么看？

　　鄭功成：在衛(wèi)生部門未與公立醫(yī)院真正脫鉤的條件下，歸口人社部門統(tǒng)一管理全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是合適的選擇。人社部門不僅具有長(zhǎng)期管理醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)驗(yàn)積累與信息系統(tǒng)，而且和醫(yī)療方?jīng)]有直接利害關(guān)系。

　　衛(wèi)生部門則宜切實(shí)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生發(fā)展和推動(dòng)公立醫(yī)院改革，并構(gòu)建布局合理、方便就醫(yī)的醫(yī)療系統(tǒng)，同時(shí)參與全民醫(yī)保的監(jiān)督。

　　只有這樣，才能消除部門利益，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度整合與醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥等配套改革同步發(fā)展。

　　為此，確實(shí)需要有一個(gè)超越主管部門之上的權(quán)威協(xié)調(diào)機(jī)制，如賦予國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦做好醫(yī)改及其實(shí)踐路徑頂層設(shè)計(jì)的更大權(quán)責(zé)，在當(dāng)前具有必要性。

　　吳明：整合后的制度由哪個(gè)部門管理，應(yīng)該由中央政府來(lái)決定。

　　從目前來(lái)看，衛(wèi)生與人社管理各有優(yōu)劣勢(shì)。如果衛(wèi)生部門管醫(yī)保，屬于“一手托兩家”，需要同時(shí)考慮參保人和醫(yī)院的利益，可以更有效的使用好醫(yī)保資金。人社部門的優(yōu)勢(shì)是能夠更好地發(fā)揮監(jiān)督作用。

　　記者：醫(yī)保制度的整合是可以單兵突進(jìn)，還是必須多種改革聯(lián)動(dòng)進(jìn)行？

　　鄭功成：醫(yī)保不可能孤軍突進(jìn)，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革緊密配合，這是以往實(shí)踐證明了的基本結(jié)論。

　　因此，必須通過(guò)公立醫(yī)院的改革來(lái)切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，實(shí)現(xiàn)管辦分離、醫(yī)藥分離并確保其公益性，同時(shí)扶持社會(huì)或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，使之在相互競(jìng)爭(zhēng)中不斷提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，公共衛(wèi)生充當(dāng)著全民醫(yī)保的基礎(chǔ)，醫(yī)藥系統(tǒng)肩負(fù)著藥物供應(yīng)的使命，它們都直接影響著全民醫(yī)保的實(shí)踐效果，從而必須同步推進(jìn)改革。

　　此外，醫(yī)保信息化建設(shè)也是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，必須盡快改變多頭經(jīng)辦格局下信息系統(tǒng)相互分割的狀況，在統(tǒng)一經(jīng)辦的同時(shí)推進(jìn)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)，這是解決重復(fù)參保、資源浪費(fèi)等問(wèn)題并實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管的必要技術(shù)保障。

　　吳明：醫(yī)保支付方式改革是公立醫(yī)院改革最核心的改革環(huán)節(jié)之一，它能夠有效的激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)提供者，并推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系的改革。

　　應(yīng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的改革。醫(yī)保支付制度改革要與臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)生的收入分配制度改革同步推進(jìn)，這樣可以鼓勵(lì)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)、合理的服務(wù)。在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為的同時(shí)，也充分調(diào)動(dòng)了他們提供服務(wù)的積極性。